Mẫu bảng kê khai cơ sơ vật chất, nhân sự của phòng khám

(Luật Tiền Phong) – trong hồ sơ xin giấy phép của phòng khám đa khoa, các phòng khám chuyên khoa như chuyên khoa nội, chuyên khoa ngoại, chuyên khoa răng hàm mặt, chuyên khoa phụ sản kế hoạch hóa gia đình đều phải có bản kê khai theo biểu mẫu dưới đây:

BẢN KÊ KHAI CƠ SỞ VẬT CHẤT, THIẾT BỊ Y TẾ, NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

I. THÔNG TIN CHUNG:

Tên:
Địa chỉ:

Điện thoại: …………… Số Fax: ………………….. Email: ………………………..

Quy mô: ……….. giường bệnh
Số lượng khoa phòng (……. khoa lâm sàng;………. khoa cận lâm sàng; ……..phòng)

II. NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

STT	Họ và tên người hành nghề	Phạm vi hoạt động chuyên môn	Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp	Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (ghi cụ thể thời gian làm việc)	Vị trí chuyên môn
1
2
…

III. THIẾT BỊ Y TẾ CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

STT	Tên thiết bị	Ký hiệu thiết bị (MODEL)	Công ty sản xuất	Nước sản xuất	Năm sản xuất	Số lượng	Tình trạng sử dụng	Giá thành	Ghi chú
1
2
3

IV. CƠ SỞ VẬT CHẤT CỦA CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

1. Diện tích mặt bằng;

2. Kết cấu xây dựng nhà;

3. Diện tích xây dựng sử dụng; diện tích trung bình cho 01 giường bệnh đối với bệnh viện;

4. Diện tích các khoa, phòng, buồng kỹ thuật chuyên môn, xét nghiệm, buồng bệnh;

5. Bố trí các khoa/chuyên khoa, phòng;

6. Các điều kiện vệ sinh môi trường:

a) Xử lý nước thải;

b) Xử lý rác y tế , rác sinh hoạt;

c) An toàn bức xạ.

7. Hệ thống phụ trợ:

a) Phòng cháy chữa cháy;

b) Khí y tế;

c) Máy phát điện;

d) Thông tin liên lạc.

8. Cơ sở vật chất khác (nếu có);

GIÁM ĐỐC
(ký, ghi rõ họ tên)

Có thể bạn quan tâm

====================

BAN TƯ VẤN PHÁP LUẬT – LUẬT TIỀN PHONG

Hotline: 0976714386

Hotmail: contact@luattienphong.vn

Địa chỉ: Toà nhà Bình Vượng, số 200 Quang Trung, Hà Đông, Hà Nội

*Lưu ý: Nội dung bài viết chỉ mang tính tham khảo. Tùy từng thời điểm, đối tượng và sự kiện khác nhau mà nội dung tư vấn trên có thể sẽ không còn phù hợp do pháp luật hoặc chính sách của nhà nước có sự thay đổi. Vui lòng liên hệ luật sư qua hotline 1900 6289 hoặc email contact@luattienphong.vn để được tư vấn.